Mal for forhåndserklæring
Sist oppdatert:
MAL Forhåndserklæring psykiatrisk tvang
Forhåndserklæring har ingen spesiell form det må være i. Dette er et forslag på hva slags informasjon vi tenker kan være viktig. Du kan endre den etter eget behov.
Forhåndserklæring
Navn:
Adresse:
Født:
Dato erklæringen er skrevet:
Hva ønsker du ikke:
Forklar gjerne hvorfor det er negativt for deg.
Tidligere erfaringer med tvang og tvangsbehandling:
Erfaringer med negative konsekvenser av tvang:
Tidligere erfaringer med medikamenter/ behandlingsmetoder:
Er det noen ting du vet at gjør deg verre:
Hva ønsker du:
Erfaring med ting som kan hjelpe deg:
Er det behandling du har god erfaring med, eller som du gjerne vil prøve.
Hvem ønsker du skal kontaktes:
Ta med kontaktinformasjon/ tlf.nr
Hvis dette ikke er nærmeste pårørende, skriv gjerne hvilken relasjon personen/ personene har til deg.
Er det fagpersoner du har tillitt til, som kan kontaktes.
Personer/ pårørende som du ikke ønsker skal kontaktes / kan være triggende. Hensyn som må tas i forhold til dette.
Dato Din signatur
DatoSignatur Vitne 1
DatoSignatur Vitne 2